硫化氢中毒事故分析

《安全》2o14年第’2期硫化氢中毒事故分析张养宁栗军锋刘晓勇长庆油田分公司安全环保监督部第一安全环保监督站近几年来，在石油开采和生产单位发生了多起硫化氢中毒事故，给人民生命财产和企业安全带来了巨大的损失。为此必须认真分析事故的原因，总结经验教训，采取有效的改进和防范措施，才能杜绝此类事故的再次发生。1事故经过某年某月某日19时左右，某作业区计量接转站站长在处理站内压力缸窜油排空作业时发生硫化氢中毒窒息死亡事故。当日11时左右，该站正在输油的1号输油泵发生故障需停泵检修，而2号输油泵因前期电机烧毁在待料整改中，此时该站需执行原油进站压库运行，即所有进站原油需放置在2具20方缓冲罐内，待1号外输泵修好后才能执行原油外输任务。该站长带领2名大班在抢修输油泵，小班在此期间例行岗位正常巡检，重点巡查2具20方缓冲罐的进液情况，在缓冲罐进液达到一定位置时就要通知上游井点停输或停机，但小班忙于给维修输油泵作业的人员取拿工具端倒污油而疏忽了2具缓冲罐进液情况的监控，导致2具缓冲罐溢罐，原油顺缓冲罐排气管线窜至压力缸，继而延压力缸排气管线窜至火炬，火炬熄灭后站内员工才发现缓冲罐溢罐，此时才上下游联系停井停输，紧急处理溢罐事故(未对压力缸通往火炬的管线进行排空，未点燃火炬)。17时左右，1号输油泵维修完毕，起泵正常输油，站长及大班休息吃饭。饭后19时左右，站长在例行日常岗位检查，发现站外火炬窜油熄灭后仍未点燃，就一人去排空点火炬，临走时还向当班员工要过一次废纸(点火炬用)，但当班员工没有一同前往，2l时左右当班员工在履行岗位巡回检查时发现火炬仍未点燃，随即到站外了解情况，才发现该站长已倒在火炬管线排空闸门处(压力缸至火炬管线排空口设置在该站围墙与两面山体围成的三角地带)。周围有较多的原油及特别刺鼻的硫化氢味，作业区随即抢救送往某医院，在送往医院的途中死亡。2事故原因分析2．1直接原因该事故是因高浓度硫化氢吸入人体中毒窒息。该站在日常压力缸(压力缸与火炬管线相连接，正常情况下火炬处于常排燃烧状态)排污瞬间测得污油箱盖板处H：s浓度为500ppm以上(检测用四合一有毒有害气体检测仪，其Hs最高限值为500ppm，检测时瞬间就达到最高限值)，且事发时为冬季19时左右(H：s相对密度1．19，比空气略重，在无风或阴雨(雪)天气情况下，容易在低洼地39《安全》2o4年第2甥带聚集)，排空地点又处在一面围墙与两面山体围成的三角地带，更不利于Hs气体扩散，在排空时自然形成了H：S气体聚集的有限空间，以此推断事故现场的HS浓度应该在1O00ppm以上。而在此种情况下，操作人员在未佩戴任何防护器具、无监护人的情况下违章作业，打开排空闸门等待排空结束，此时HS对中枢神经产生了强大的抑制作用，导致意识逐渐模糊，大脑和呼吸道粘膜相继受损，随着Hs浓度聚集逐渐升高，导致瞬间多脏器衰竭，呼吸和心跳骤停。2．2间接原因(1)管理因素，该站日常管理松懈，人员责任心不强，履行岗位职责不够。从岗位人员操作、设备管理、应急处置能力、工作中相互沟通协作均反映出该站在管理上存在很大漏洞，有章不循、有规不依，盲目自主致使各个工作环节留下了安全隐患，使安全的屏障层层失效，为事故的发生埋下了潜在的隐患。(2)培训因素，日常培训及应急处置培训流于形式，硫化氢对人体的危害在该站员工中没有入脑入心，导致在工作环节中对硫化氢的危害无所畏惧，形成了从站长到岗位员工在思想认识及防范上极其淡薄，是导致事故发生的主观因素。(3)设备设施日常管理松懈，对所管的设备设施没有做到“十字”作业要求，使备用设备设施处于不完好“带病”状态，致使突发事件下，造成了次生连锁反应。(4)违章操作，关键作业未执行标准化操作程序，在排空作业时未执行双人监护及佩戴检测仪器、正压式空气呼吸器或其他防护措施。(5)压力缸与火炬之间管线排空口设置位置不合理，排空口的位置设在两面山体与一面围墙形成的巷道处，且排空闸门与排空口均设置在距地面50cm的坑内，不便于排空时产生的有毒有害气体及时扩散，形成了有毒有害气体聚集的有限空间。(6)排空口与控制闸门间距太小，仅50cm的距离。距离过小，使操作人员与排空产生的有毒有害气体同处在一个场所，无安全距离、无安全屏障，导致排空操作的人员中毒的几率升高。3防止事故发生的措施(1)强化管理，健全制度。首先是要履行好“关键在领导，重点在基层，核心在岗位”的管理理念，领导层面在思想上、行动上要绝对为安全先行，为安全树立核心榜样，关键环节要做到上令下达畅通，宣传贯彻到位，落实执行无盲区。其次应针对不健全、不完善的制度进行修改和完善以确保有章可循有章必循。(2)加强岗位现场管理，排除人物环境不安全状态。加强岗位员工履行岗位职责的教育，杜绝因人为因素为工作环节制造安全隐患。如果岗位员工面对突发事件能有条不紊的处理