二尖瓣置换术后左心室破裂三例报告

心脑肺血管病杂志20o5旦筮三鲞星2PodridPJ．Amlodarone：ReevaluationofafIolddrug[J]．Armintern4Med．1995．122：687～689．3中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，抗心律失常药物治疗专题组．抗心律失常药物治疗建议[J]．中华心血管病杂志，2001，6：323～327．·57·RosenbaumMB，ChialePA，HahmMS，etaLClinicaleficacyofanti。odtLvoneasafIantiarrhytlnnicagent[J]．AmJCardioL1976，38：934—935．(收稿日期：2004—3一II)·病例报告·二尖瓣置换术后左心室破裂三例报告赵璐洋邓佩琳贾奎二尖瓣置换术(MVR)后左心室破裂是一种少见，但病死率极高的并发症。文献报告发生率为0．5％一2．0％，死亡率高达65％一100％【l,2j。我科自1987年1月至2004年8月共行MVR术6OO例，术后发生左心室后壁破裂3例，占0．5％，现报告如下：一、临床资料：本组患者均为风湿性心脏病人，完整切除二尖瓣结构，植入国产机械瓣。例1，男，53岁。术中发现二尖瓣瓣叶增厚、交界粘连，瓣叶关闭不全。切除二尖瓣结构，植入机械瓣，体外循环(CPB)时间70min，心脏阻断31min。心脏复跳后78min闭合胸骨时发现心包腔内突然大量积血，血压下降至4．7kPa／2．7kPa，探查发现距房室环2．5cm左心室后壁有一破口，因条件限制，未能即时发现并建立CPB，用手指按住破口，心表带垫片夹心全层缝合，经抢救无效术中死亡。例2，女，58岁。术中发现二尖瓣瓣叶菲薄，关闭不全，腱索纤细。于心脏跳动中，切除二尖瓣结构，植入机械瓣，CPB时间45min。停机后60min发现心包腔内突然大量积血约200Oral，血压降至6．OkPa／3．2kPa，立即建立CPB，并降温阻断升主动脉，探查发现距房室环约2cm处有一1．Ocm破口，拆除人工瓣膜，心内探查发现二尖瓣后叶附近有一破口约1．2cm，周围心肌撕裂。内口带垫片修补，外口带涤纶片间断褥式缝合。外口修补不满意。第二次CPB时间为132rain，心脏阻断时间为1lOmin，心脏破口仍有出血，2h后因包填塞死亡。例3，女，5l岁。术前诊断二尖瓣狭窄(MS)，术后发现二尖瓣叶增厚，挛缩，交界粘连，腱索融合缩短。切除二尖瓣结构，植入29#机械瓣，CPB时间41min，心脏阻断时间30min。心脏自动复跳后5min，发现心包内突然积血约1000ml，血压由17．5kPa／8．OkPa降至6．OkPa／3．2kPa，因体外循环系统尚未撤离，立即开始CPB，并降温阻断升主动脉，探查距房室环2．5cm，左心室后壁有一约1．5cm破口。用2．0滑线两侧加毡片连续全层缝合，后用3．0滑线带毡片间断褥式缝合全层，外口修补满意。复温，开放循环，电除颤20J，心脏复跳，心包内无明显出血。常规撤机，止血，关胸，作者单位：473058河南省南阳医专附属医院心脏外科手术结束。第二次CPB时间198min，心脏阻断时间129min。术后胸液呈逐渐减少，呼吸、循环平稳。术后发生急性肾功能衰竭，经血液透析治疗恢复。术后20天康复出院。随诊6个月，患者病情稳定，顺利康复。二、讨论：左心室破裂通常分为3型：I型为瓣环下破裂，Ⅱ型为于乳头肌基部，Ⅲ型位于两者之间。1．左心室破裂的原因：文献报道引起左心室破裂的常见原因有：①牵拉或过多切除乳头肌，伤及心室壁；②瓣下显露欠佳，盲目在左心室切除组织，伤及室壁；③清除严重钙化瘢块过度而致破裂；④缝瓣环时缝针人心室肌而割裂后壁心肌；⑤人工瓣膜支架直接损伤心肌。本组例1属I型，因乳头肌切除过度引起，例2、例3属Ⅲ型，为人工瓣膜支架直接损伤心肌所致。2．诊断及处理：左心室破裂大多发生在手术后，特别是CPB停止，心脏复跳后，表现为心包腔内突然大量出血。左心室破裂治疗中最重要的是迅速重建CPB，这是成功修补的前提。本例3因CPB尚未撤离，立即开始CPB，争取了时间。根据破口大小用毡片条行夹心饼干式缝合，而后行间断褥式缝合。进针距破口有一定距离，要全层缝合，并避免损伤冠状动脉。3．预防MVR术后左室破裂：病死率高，故行MVR术时应高度重视此并发症的预防。①多数学者认为保留二尖瓣结构，维持二尖瓣襻的支持和悬吊功能，可有效的防止术后心功能下降，有利于维持左室功能。②心内操作应轻柔，避免锐器，吸引器及拉钩损伤心内膜。③选择合适的人工瓣膜，缝线不宜过深④严格控制容量．负荷，避免心脏过胀。参考文献1蔡用之主编．人造瓣膜置换术[M]．北京：人民卫生出版社．1986：315．2CarigonKJ．Ruptureofleftventriclefollowin