二尖瓣置换术保留瓣下结构的方法及其临床应用

、L一250／_、二共宋．饼尚裤娩各，ClinicalMedicalJournalofChina，1999Vol6，No3中回,Ig库睡学1999年971第6卷第3期二尖瓣置换术保留瓣下结构的方法及其临床应用⋯5⋯-一综述王敏生审校(天津胸科医院JC,,lf)b~，300051；上海医科大学中山医院心脏外科，200032)ClinicalApplicationoftheSparingSubalvularStructureMethodafterMitralValularReplacement(Symposium)2YuAngWangMinsheng(DepantmentofCardiovascularSurgery，ZhongshanHospital，ShanghaiMedicalUnivers[ty，200032)1964年，Litlehei等t1J首先在传统的二尖擗置换术(MVR)中引入保留后叶腱索和乳头肌的步骤，通过维持二尖瓣环与左室壁的连续性以维护术后左心功能及防止自发性左室后壁破裂。晚近，对二尖瓣环与左室壁问相互作用的研究不断深入，揭示二尖擗结构并非单纯地胜任血流动力学的瓣膜开放与关闭，它同时参与左心室的收缩与舒张功能。随着小体积双叶机械瓣的广泛应用，使先前所顾及的保留瓣下结构可能影响人工瓣膜的运动也随之减少。MVR保留瓣下结构已愈来愈广泛地被接受，同时其方法也在不断地改进，旨在最大程度地维护左室的几何构型和功能以及防止潜在的合并症。本文就目前MVR保留瓣下结构的方法和临床应用情况作一概述。1保留后叶腱索11手术方法该技术先后由Lillehd[、Miller[2】等描述。主要包括．距前瓣环5iran处切除前叶于乳头肌顶端切I；袅前叶腱索。处理二尖瓣狭窄病例时，需行交界切开分离前后瓣叶，保留交界腱索的后叶部分。分离瓣下狭窄融合的腱索，如果后叶有钙化存在，要广泛去除．如发生穿L则仅保留后叶主要腱索。带垫褥式缝线自心室面穿过后叶和瓣环，或自心房面穿过瓣环和后叶边缘再穿过人工瓣膜缝合环。需注意的是缝线穿人瓣叶和穿出瓣环问的距离不应过宽(<5nln1)防止在使用双叶机械瓣时因瓣膜组织折叠过多影响人工机械瓣的启闭。为进一步预防所保留的瓣下结构对双叶机械瓣运动可能产生的障碍可将双叶机械瓣的枢轴与瓣膜自然关闭线垂直定位，从而弓I导人工瓣膜的运动朝向无瓣下组织的交界区3。1．2临床应用MvR单纯保留后叶腱索和乳_头肌方法较简单，易于完成并不增加心内手术时间。除了感染性心内膜炎累及后叶、腱索粘连短缩呈块状或瓣叶严重慢性钙化等情况切除外，几乎可应用于所有的MVR，鲜有影响人工瓣现为上海压科大学博士研究生膜运动的报道。其缺陷是对左心功能的维护不尽完善【。2保留前后腱索1986年DavidJ提出MVR同时保留前、后叶瓣下结构能够更好地维护左室的几何构型和功能。后经Hansen等一实验验证，与后叶腱索相比，保留前叶腱索的完整性对左心功能的影响更为重要。但保留前叶腱索和乳头肌可能更容易产生请如人工瓣膜运动障碍，腱索张力过高致腱索断裂及左室流出道梗阻等台并症。因此，MVR同时保留前、后叶瓣下结构的方法仍在探索、研究和改进之中。21技术要点2l1移位、重新定位前叶腱索于瓣叶交界区．即Miki~技术。包括：切除前叶中央部无腱索区，自前叶游离缘中线剪开瓣叶，将分离的前叶前外和后内两部分及附着的腱索移位，重新固定在交界区的瓣环上。212移位、重新定位前叶腱索于后瓣环。Feiles等E8针对MVR保留瓣下结构而使用侧倾碟形人工机械瓣(如Medtronic—Hal1人工机械瓣)，于1990年设计了此方法。自前叶游离缘中线剪开前叶至前瓣环．再沿瓣环向两侧剪开前叶，然后尽量剪去前叶无腱索附着部分最后将前叶缘及其腱索移位与后叶一起固定在后瓣环上：Hetzer等【J在此基础上加以改良．仅切I；袅前叶中央部无腱索区，而不剪开前叶．将残留的前叶缘及其腱索移位、固定于后瓣环上21．3半解剖方位重新定位前叶腱索于前瓣环上相对于Felkes技术．Khonsarl和Sintek[9J于1992年就使用双叶机械瓣(如St．Jude双叶机械瓣)时保留二尖瓣瓣下结构提出了维持相对正常的瓣下解剖关系的前后叶瓣下结构保留方法。即将修剪后的前叶及其腱索分成若干组(2～5组)，按近乎原解剖方位重新固定在前瓣环的相应部位。Rose_l0-则仅切除前叶中央部无腱索区将带状残留前叶及其腱重新固定在前瓣环上。维普资讯http://www.cqvip.com中圊临库压学1999年9月第6卷第3期ain】M刊'J。urn。fchina，1999．Vd6，N032512．1．4放射状切开交界和瓣叶l。此技术由传统的二尖瓣交界切开术和自瓣叶游离缘沿中线切开前后叶至瓣环组成。瓣环、瓣膜的缝法类似于上述保留后叶腱索