二尖瓣置换术体外循环200例管理体会

中国药物与临床20t)2年2I耳第2卷第l期Chin~Remedies＆Clmics．Febma~2002，Vol2，Nol二尖瓣置换术体外循环200例管理体会山西省人民医院心外科(030012)丰毅力享慧张忠杰刘秀文王盘祖瓣膜置换术是常见的心脏手术，适当的体外循环方法，既能维持全身循环及内环境的相对稳定，又可以为手术创造良好的环境。尖瓣置换术(MvR)是最常见的瓣膜置换术，我院自1994年11月至2000年9月行MVR200例，现将MVR术中体外循环管理的_一些体会讨论如下l临床资料L．1一般资料本组男性76倒，女性124例年龄9～60岁，平均34．4岁。体重25～67kg。心功能分级：Ⅱ级32例，Ⅲ级104例，Ⅳ级64例。心胸比率<70％86例，>70％u4例，其中19例>80％，4例>90％。单纯二尖瓣狭窄(MS)48例，二尖瓣关闭不全(MR)55倒，MS+MR97例，合并三尖瓣关闭不全(TR)19例，左房血栓36例；5例有黄疸，12例有肾功能异常，20例有大量腹水，4例有右胸腔积液。危重病倒64侧0】，占32％。曾行二尖瓣扩张术者13例。MVR附加手术有左房取血栓36例，左房折叠术18例，三尖瓣成形术19倒。1．2体外循环管理资料1．2．1准备：本组病倒均用芬太尼为主的静脉复合麻醉，桡动脉及股静脉插管测压，同时测鼻咽温、舡温，心电图观察。使用Sarns-8000血泵，西京一9O型鼓泡式氧和器，预充液复方乳酸林格液为主，加入适量胶体液，中度血液稀释，红细胞压积(HCT)在0．18～0．20，血红蛋白(1ib)70～8OLI活化凝血时间(ACT)>4813s后开始体外循环转流1．2．2体外循环：本组200例全部血液降温，手术期间鼻咽温度保持在26～28℃待咽温达28～30℃时，阻断升主动脉，自主动脉根部灌注4℃托马液，首次灌注量为t5ml／kg，内加异搏定5mg／L，2～4min内灌完，心脏停跳前不发生室颤，心电图无心电活动心脏呈松弛状态。本组采用高流量进行灌注，根据患者的动脉压及静脉压水平，开始先经主动脉注入50～200ml预充液，可以防止转流后血压下降。然后逐渐开放上下腔静脉引流，维持氧和器皿平面在灌注前水平，平均动脉压在6．6～10．6kPa(50～80mmHg)，注意调整流量，充分引流静脉血。转流早期常需采用高流量灌注(2．4～2．6L·ITI·min)，才能避免血压明显下降。随着温度下降，升主动脉阻断，可用中流量灌注。1．2．3电解质和酸碱平衡的控制：转流中每30min及复跳前分别测血气及血钾值，定时测尿pH值，及时纠正酸中毒。血钾维持在4．5～5．5mmol／L，尿pH6．8～7．0。补钾方法在阻断升主动脉后，采用点滴或分次注入，转流中根据血钾水平、降温程度，利尿剂用量、尿量的多少及转流时间长短补钾。一般瓣膜置换术补钾量为1～2mmol／kg，5％碳酸氢钠8～10ml／kg。2结果200例MVR采用上述体外循环方法在手术中获得良好效果。术后早期死亡8例，其中低心排血量死亡3例，室颤死亡3倒，急性肾衰死亡1倒，还有1侧为喉损伤，术后误吸、误咽，死于肺化脓感染。死亡病例均为危重症心脏瓣膜病病人。3讨论本组病例术中体外循环过程平稳，能够维持良好的血压，避免阻断升主动脉前后室颤发生，左心血引流充分，平稳调整全身温度和心肌温度，维持电解质及酸碱平衡，心腔排气充分，尽可能缩短升主动脉阻断时间，为手术成功创造了良好条件，取得较满意的效果。但也注意到，本组重症病例64倒，占总病例的32％。术后早期死亡均为重症病人。由于这些病侧病程长，病情重，手术操作时间长而且手术难度大，增加了体外循环转流和升主动脉阻断时间，加重了心肌缺血和再灌注损伤l1，增加了体外循环管理难度。我们体会，体外循环中应注意以下几点。3．1力求操作平稳，调整好灌注流量和压力：体外循环建立后，调整好血液出入平衡，保证足够的流量灌注灌注流量的多少，动脉平均压的维持直接关系到组织的供氧，特别是重要脏器的供氧，术中要监测静脉血氧饱和度。对体外循环中血管活性药物的应用，一般认为体外循环血液复温后可使用血管扩张剂．如硝普钠、硝酸甘油等以减轻左室后负荷及改维普资讯http://www.cqvip.com中刮药物与临床2002年2月第2卷第1期Chl—ne~Remedie—s&Clinic,善柬梢灌注，使复温过程更加均匀l4J我们根据平均动脉压和静脉血氧饱和度，在降温和复温过程中应用了硝酸甘油，每次0．2～0．4mg。体会硝酸甘油有以下优点：①血压平稳．硝酸甘油能拮抗去甲肾上隙素、血管紧张素等的收缩血管作用，使平均动脉压维持理想水平；②尿量增加，应啊硝酸甘油可扩张血管，使肾血流量增加，尿量增加减轻灌注中血液稀释等原因引起的水潴留，对术后循环稳定有积极作用；③能加快降复温的速度，