心脏瓣膜置换术168例治疗体会

18现代医院2(X35年3月第5卷第3期ModemHospitalMar2(X)5Vol5No3心脏瓣膜置换术168例治疗体会胡宁东夏旭周海波黄国栋THEEXPERIENCElN168CASESOFCARDIACVALVEREPLACEMENTHuNing—dong，Xia，ZhouHai—bo，etal【摘要】目的总结168例／‘～工心脏瓣膜置换术的治疗经验，提高治疗成功率，降低死亡率。方法回顾分析168例人工心脏瓣膜置换术，其中二尖瓣置换术(MVR)126例，主动脉置换术(AVR)22例，双瓣置换术(i)va)20例，术中保留后瓣及其瓣下结构16例，保留全瓣7例，合并三尖瓣关闭不全者，行Devega成形术28例，Kay成形术4例。结果早期死亡1O例，死亡率6O％，其中MVR、AVR、DVR的早期死亡率分别为5．6％(7／126)，4．5％(1／22)，10％(2／20)，晚期死亡2例。结论充分的术前准备，完善的心肌保护，采用保留瓣膜装置和三尖瓣成形外科技术，加强围手术期管理，可提高手术疗效，降低死亡率。【关键词】心脏瓣膜疾病人工瓣膜置换术保留瓣膜装置三尖瓣成形术我院自1996年1月～2OO4年1O月，共行心脏瓣膜置换术168例，取得了较好的治疗效果，现分析报告如下：1资料与方法1．1一般资料本组共168例，男78例，女9o例，年龄18～6o岁，平均年龄38．2岁。病程6个月～28年。风湿性心脏病134例，二尖瓣退行性变16例，感染性心内膜炎致二尖瓣病变9例，主动脉病变4例和二尖瓣+主动脉病变2例，先天性心脏病3例，合并三尖瓣关闭不全32例。术前NYHA分级心功能Ⅳ级45例，Ⅲ级111例，Ⅱ级12例。术前频发心绞痛2例，有栓塞史6例，曾行二尖瓣闭式扩张术7例。心电图示心房颤动65例，胸部x线片示心胸比率O，48～0，86，其中I>0．7者28例(16．7％)，左心室舒张期末径(LVEDD)48～681砌，平均(60，4±6．8)rJoJn，其中LVEDD>~70film56例(33，3％)，射血分数(EF)O．30～O，73，平均O．58-4-O，08，中重度肺动脉高压40例。1．2方法择期手术166例，急诊手术2例。二尖瓣置换术(mR)126例，主动脉置换术(AVR)22例，双瓣置换术(DVR)2o例。MVR采用左tk房切口入路72例次，采用右心房房间隔入路74例次。AVR均采用主动脉根部切口42例次。二尖瓣及主动脉瓣均采用间断缛式缝合法。同期行左心房折叠术8例，左房血栓清除术18例，32例三尖瓣关闭不全者，28例采用Oevega成形术，4例采用Kay成形术。全组共置换机械瓣膜188枚，其中进口机械瓣17个，国产机械瓣171个。全组均采用中度低温(24～28℃)体外循环，中度血液稀释(HCTO，20～O．25)，心肌保护液用4：1含血晶体停跳液，自升主动脉根部灌注，如需主动脉瓣置换或探查，则直接从左、右冠状动脉口灌注，每30min一次。单瓣置换平均体胡宁东夏旭周海渡黄国栋：清远市人民医院广东清远5l1500外循环时间(68±15)min，主动脉阻断时间(50±12)rain，双瓣置换平均体外循环时间(115±25)min，主动脉阻断时间(85±14)rain。2结果本组早期死亡1O例，死亡率6．0％，其中MVR、AVR、DVR的早期死亡率分别为5．6％(7／126)，4，5％(1／22)，10％(2／20)。主要死亡原因为低心排综合征5例，室性心律失常2例，肾功能不全2例，脑血管梗塞1例。晚期死亡2例，其中凝血机制紊乱导致脑出血1例，人工瓣心内膜炎1例。3讨论3．1术前准备术前进行充分的术前准备、改善心功能及全身重要脏器功能，可降低危重心脏瓣膜病手术的并发症及死亡率。一般在心功能提升1～2级后手术，特别是在下列高危因素的患者】J，①重度左室扩大(LVEDD>~80mm)；②严重左室功能不全(EFt0，40或FS<~0．25)；③伴有肝、肾功能不全；④合并心源性恶液质；⑤黄疸进行性加重，高血清胆红素(I>60umol／L)；应进行积极的内科治疗，术前即加用多巴胺、多巴酚丁胺等药物，加强左心功能的支持和保护，病情改善后择期手术。但对急性瓣膜功能障碍，心功能进行性恶化的病人，应短期内做好术前准备，限期或急诊手术，以免延误手术时机。本组2例机械瓣膜血栓形成，急性左心衰患者，行急诊再次手术后，均痊愈出院。3．2心肌保护良好的心肌保护是降低手术死亡的关键。我们的经验是：①术前心功能差的病人，预充适量的白蛋白以减少心肌水肿；②术中采用4：1含血晶体心脏停跳液，并间断顺行灌注；③尽量缩短主动脉阻断时间及转流时问；④应用人工透析器超滤及膜肺氧合器，排除体内多余水分，增加血液携氧量，减轻组织水肿；经过以上措施，均能有效地保护心、肺等重要脏器，