排污许可证承诺书样本、排污许可证申请表和排污许可证格式

—3—附件1承诺书（样本）XX环境保护厅（局）：我单位已了解《排污许可管理办法（试行）》及其他相关文件规定，知晓本单位的责任、权利和义务。我单位不位于法律法规规定禁止建设区域内，不存在依法明令淘汰或者立即淘汰的落后生产工艺装备、落后产品，对所提交排污许可证申请材料的完整性、真实性和合法性承担法律责任。我单位将严格按照排污许可证的规定排放污染物、规范运行管理、运行维护污染防治设施、开展自行监测、进行台账记录并按时提交执行报告、及时公开环境信息。在排污许可证有效期内，国家和地方污染物排放标准、总量控制要求或者地方人民政府依法制定的限期达标规划、重污染天气应急预案发生变化时，我单位将积极采取有效措施满足要求，并及时申请变更排污许可证。一旦发现排放行为与排污许可证规定不符，将立即采取措施改正并报告生态环境主管部门。我单位将自觉接受生态环境主管部门监管和社会公众监督，如有违法违规行为，将积极配合调查，并依法接受处罚。特此承诺。单位名称：（盖章）法定代表人（主要负责人）：（签字）—4—年月日附件2排污许可证申请表（试行）（首次申请□延续□变更□）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：统一社会信用代码：法定代表人（主要负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：企业盖章：企业盖章：—5—申请日期：申请日期：年月日—6—一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息（一）排污单位基本信息表11排污单位基本信息表排污单位基本信息表单位名称自动生成注册地址自动生成生产经营场所地址自动生成邮政编码（1）行业类别是否投产（2）□是□否投产日期（3）年月日是否需要改正□是□否生产经营场所中心经度（4）°′″生产经营场所中心纬度（5）°′″组织机构代码自动生成统一社会信用代码自动生成技术负责人联系电话所在地是否属于大气重点控制区（6）□是□否所在地是否属于总磷控制区（7）□是□否所在地是否属于总氮控制区（7）□是□否所在地是否属于重金属污染特别排放限值实施区域（8）□是□否是否位于工业园区（9）□是□否所属工业园区名称是否有环评审批文件□是□否环境影响评价审批文件文号或备案编号（10）是否有地方政府对违规项目的认定或者备案文件（11）□是□否认定或者备案文件文号是否需要改正（12）□是□否排污许可证管理类别（13）□重点□简化是否有主要污染物总量分配计划文件（14）□是□否总量分配计划文件文号二氧化硫总量指标（t/a）（备注）氮氧化物总量指标（t/a）（备注）化学需氧量总量指标（t/a）（备注）氨氮总量指标（t/a）（备注）其他污染物总量指标（如有）（备注）—7—注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过全国排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。（6）“大气重点控制区”指生态环境部关于大气污染特别排放限值的执行范围。（7）总磷、总氮控制区是指《国务院关于印发“十三五”生态环境保护规划的通知》（国发〔2016〕65号）以及生态环境部相关文件中确定的需要对总磷、总氮进行总量控制的区域。（8）是指各省根据《土壤污染防治行动计划》确定重金属污染排放限值的矿产资源开发活动集中的区域。（9）是指各级人民政府设立的工业园区、工业集聚区等。（10）是指环境影响评价报告书、报告表的审批文件号，或者是环境影响评价登记表的备案编号。（11）对于按照《国务院关于化解产能严重过剩矛盾的指导意见》（国发〔2013〕41号）和《国务院办公厅关于加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方人民政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。（12）指首次申请排污许可证时，存在未批先建或不具备达标排放能力的，且受到生态环境部门处罚的排污单位，应选择“是”，其他选“否”。（13）排污单位属于《固定污染源排污许可分类管理名录》中排污许可重点管理的，选择“重点”；简化管理的，选择“简化”。（14）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或者其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中包括自备电厂的排污单位，应当在备注栏对自备电厂进行单独说明。