附表H 建设项目地表水环境影响评价自查表

附表H 建设项目地表水环境影响评价自查表HJ2.3—2018续表附录H(资料性附录)建设项目地表水环境影响评价自查表表H.1地表水环境影响评价自查表工作内容自查项目影响识别影响类型水污染影响型□；水文要素影响型□水环境保护目标饮用水水源保护区□；饮用水取水口□；涉水的自然保护区□；涉水的风景名胜区□；重要湿地□；重点保护与珍稀水生生物的栖息地□；重要水生生物的自然产卵场及索饵场、越冬场和洄游通道□；天然渔场等渔业水体□；水产种质资源保护区□；其他□影响途径水污染影响型水文要素影响型直接排放□；间接排放□；其他□水温□；径流□；水域面积□影响因子持久性污染物□；有毒有害污染物□；非持久性污染物□；pH值□；热污染□；富营养化□；其他□水温□；水位（水深）□；流速□；流量□；其他□评价等级水污染影响型水文要素影响型一级□；二级□；三级A□；三级B□一级□；二级□；三级□现状调查区域污染源调查项目数据来源已建□；在建□；拟建□；其他□拟替代的污染源□排污许可证□；环评□；环保验收□；既有实测□；现场监测□；入河排放口数据□；其他□受影响水体水环境质量调查时期数据来源丰水期□；平水期□；枯水期□；冰封期□春季□；夏季□；秋季□；冬季□生态环境保护主管部门□；补充监测□；其他□区域水资源开发利用状况未开发□；开发量40%以下□；开发量40%以上□水文情势调查调查时期数据来源HJ2.3—2018续表工作内容自查项目丰水期□；平水期□；枯水期□；冰封期□春季□；夏季□；秋季□；冬季□水行政主管部门□；补充监测□；其他□补充监测监测时期监测因子监测断面或点位丰水期□；平水期□；枯水期□；冰封期□春季□；夏季□；秋季□；冬季□（）监测断面或点位个数（）个现状评价评价范围河流：长度（）km；湖库、河口及近岸海域：面积（）km2评价因子（）评价标准河流、湖库、河口：Ⅰ类□；Ⅱ类□；Ⅲ类□；Ⅳ类□；Ⅴ类□近岸海域：第一类□；第二类□；第三类□；第四类□规划年评价标准（）评价时期丰水期□；平水期□；枯水期□；冰封期□春季□；夏季□；秋季□；冬季□评价结论水环境功能区或水功能区、近岸海域环境功能区水质达标状况：达标□；不达标□水环境控制单元或断面水质达标状况：达标□；不达标□水环境保护目标质量状况：达标□；不达标□对照断面、控制断面等代表性断面的水质状况：达标□；不达标□底泥污染评价□水资